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醫療險大變革!「實支實付險」多保不能多賠 字體:正常放大
 

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民眾醫療理賠將不能逾實際支出。

 

實支實付醫療險可能出現大變革,為貫徹實支實付險「損害填補」原則,金管會擬增訂保險法第38條之1,民眾一次理賠金額「不能超過實際醫療支出」,例如買兩張實支實付險、保額各5萬元,一次醫療費用花5萬元,就賠5萬元,「不能兩家都申請,獲賠10萬元」,不能因多保而有賺頭。

 

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經濟日報提供

 

2007年起,台灣開放實支實付險可接受「副本」醫療收據理賠,是所有醫療險「唯一開放」副本理賠險種,再加上低保費、高保障「高CP值」特色,吸引民眾投保,壽險公司的實支實付險占比,已占全數醫療險三分之一強,因開放「副本」理賠,各大壽險公司幾乎都承認,實支實付險理賠損失率正逐年惡化中。

 

由於醫療費用日益昂貴,保戶會考慮投保「雙實支或三實支」,獲「更多理賠」。金管會保險局在四年前一度想「關上」實支實付險副本理賠大門,因市場反彈太大作罷。

 

此次金管會修正保險法,採納學者意見,從母法中增訂條文,釐清因接受「副本」理賠,可能衍生侵蝕保險資源現象,8月底保險法修法公聽會後,正由保險局整理修正條文,將再召開一次公聽會後定案。

 

保險局草擬的修正版本,在保險法第五節複保險中增訂第38條之1,大意是,對同一保險事故,若保戶投保數張健康險與傷害險,申請理賠時,各公司理賠金額「合計」超過保險事故所致費用,可適用第38條「善意複保險」規定,即各公司僅就所保金額負「比例分擔」之責,且賠償總額不得超過「保險標的價值(以實支實付險來看,即不得超過實際醫療支出)」。

 

修法通過後,若民眾投保多張實支實付險,在醫療行為後,可能得先向一家公司申請全部費用,再由其他投保公司按比率分擔理賠。

 

壽險業雖贊同金管會修法導正實支實付險,新問題卻出在各公司「如何攤賠」,因為保險法38條主要規範產險理賠,產險商品「一致性高」,實支實付險理賠項目繁雜,各商品設計又不一樣,壽險業攤賠難度極高。若修法通過,須建立機制,由子法或行政命令規範。

 

 


【 2018-10-29 經濟日報 】
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